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天等县朝阳广场A区人防工程项目 “9·1” 事故调查报告

2021-02-26 16:25     来源:天等县应急管理局
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2020年9月1日9时许,天等县朝阳广场A区人防工程项目发生一起摔落事故,现场造成1人重伤,后经抢救无效于9月12日死亡。

????根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,县政府成立了由县委常委、副县长李红兰任组长,由县政府办、应急局、公安局、住建局、人社局、司法局、总工会、天等镇政府等部门工作人员组成的天等县朝阳广场A区人防工程项目“9·1”事故调查组,并邀请县纪委派员参加事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位的基本情况

(一)建设单位:广西天等县天誉置业有限公司,于2017年08月30日成立,统一社会信用代码91451425MA5LBW****,类型:有限责任公司,法定代表人:汪义鑫(身份证号4501251978********),注册地址:广西天等县天等镇龙蟠路****,营业期限至2027年08月29日。该公司于2018年5月30日与广西至佳建设工程咨询有限公司订立《天等县朝阳广场A区、B区人防工程监理合同》,于2018年6月26日与广西南宁市都宁通风防护设备有限公司签订《人防工程防护设备销售安装合同》。2018年3月1日,该公司任命吴宝煊为公司安全生产管理负责人。2018年3月12日,该公司任命李小平为天等朝阳广场项目总工程师。

(二)施工单位:广西南宁市都宁通风防护设备有限公司,2007年06月26日成立,营业期限为长期;经营范围是人防工程防护、防化通风设备;建筑机电工程安装等。该公司持有国家人民防空办公室颁发的《人民防空工程防护设备点点生产和安全企业资格认定证书》,证书编号为GR0***,有效期至2021年1月22日。该公司持有中军联合(北京)认证有限公司颁发的《质量管理体系认证证书》,有效期至2021年02月04日。该公司于2018年6月26日与广西天等县天誉置业有限公司签订《人防工程防护设备销售安装合同》。经查,广西南宁市都宁通风防护设备有限公司承建后任命方小芬为项目负责人,钟华为现场安全员,由陈爱国施工班组具体施工。

(三)监理单位:广西至佳建设工程咨询有限公司,成立于2001年01月09日,统一社会信用代码91450900718848****,类型:有限责任公司,法定代表人:宁辉,注册地址:玉林市百利街15号,经营范围:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级。资质等级:人防丙级,证书编号:桂防建监资字第33号,有效期至2021年4月30日。经查,该公司于2018年5月30日与广西天等县天誉置业有限公司订立《天等县朝阳广场A区、B区人防工程监理合同》(合同编号:GF-2012-0202),签约酬金为壹万伍仟元整(15000元)。广西至佳建设工程咨询有限公司该公司承监后成立监理项目部,文建进为项目总监理工程师(人防工程专业监理地工程师证,RFY-130***),周开阳为监理员(监理员证书编号为0107100****)。2019年1月18日,文建进授权蒋明军为天等县朝阳广场A区人防工程项目的总监理工程师代表,实行总监理工程师的职责。

二、事故现场勘察情况

事故发生在天等县城朝阳路东侧朝阳广场项目A区地下一层人防地下室内第二防护单元战时风机房设备安装现场,工人准备安装该区域的矩形通风管,风管矩形截面尺寸为800×400mm的镀锌白铁风管,风管中心安装高度为3.6米。地上摔落的脚手架呈东西向,为一层门式钢管脚手架,架顶距地面约1.8米,脚踏板距地面约1.5米,脚手架底部装有可移动滚轮,现场有一用镀锌水管自制的钢质爬梯。东侧为已安装的人防风机三台,西侧地面摆放有消防安装材料(钢管),中间散放着未安装的矩形通风管、工具及其它杂物。

三、事故发生经过及救援、善后工作情况

2020年9月1日上午,天等县朝阳广场A区人防工程陈爱国施工班组的曲光辉、曲光佰、李想等三人在天等县朝阳广场A区负一楼安装通风设备。上午9时许,曲光辉爬上脚手架(距离地面高约1.5米)安装铁质排风管时,从脚手架上摔落,后脑勺摔碰到水泥地板,头部受到猛烈撞击,当场昏迷不醒。在场作业的曲光佰和李想将曲光辉送至天等县人民医院抢救。上午9时50分曲光佰将事故情况电话告知施工班组组长陈爱国,陈爱国即将事故情况报告广西南宁市都宁通风防护设备有限公司分管副总经理高继红。高继红副总经理9月1日即从南宁到天等协助处理事故。9月2日,天等县朝阳广场A区人防工程安全员钟华从南宁到天等协助处理事故。9月4日,因曲光辉一直昏迷不醒,转到广西民族医院进行救治。9月11日23时28分县住建局第一次向县应急管理局报告事故情况,称:9月11日上午9时,天等县朝阳广场A区人防工程项目工人到县住建局人防办反映:9月1日,朝阳广场A区人防工程项目人防设备施工工人发生高空坠落事故1人受重伤,重伤者曲光辉在广西民族医院治疗。9月14日18时17分,县住建局第二次向县应急管理局报告称: 9月12日上午10点58分,曲光辉家属电话反映曲光辉因抢救无效死亡。县应急管理局接到事故报告后分别于9月11日及9月14日按程序将事故情况报告县委办、政府办及市应急管理局。

9月24日,死者家属与广西南宁市都宁通风防护设备有限公司达成死亡赔偿协议。目前,家属没有过激行为。

四、事故发生的原因

(一)直接原因

曲光辉在安装铁质排风管时,安全意识淡簿,未规范佩戴安全帽、未认真检查脚手架稳定情况,爬上脚手架,因脚手架失衡造成曲光辉摔落,曲光辉头部遭受猛烈撞击,是这起死亡事故的直接原因。

(二)间接原因

1.施工单位广西南宁市都宁通风防护设备有限公司对安全生产管理不力,未能及时发现并消除生产安全隐患是造成事故发生的间接原因。

一是未认真落实企业安全生产主体责任。9月1日,项目负责人方小芬和安全员钟华不在现场。项目负责人方小芬从2020年8月任职广西南宁市都宁通风防护设备有限公司天等县朝阳广场A区人防工程任项目负责人后,2次到天等项目开展工作,事发时不在施工现场,9月9日才知道“9.1”事故发生。安全员钟华9月1日不在施工现场,9月2日才从南宁到天等协助处理事故。广西南宁市都宁通风防护设备有限公司对项目负责人方小芬和安全员钟华未按要求在岗履职的行为失察失管。事故发生后,单位负责人接到报告后,应当1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。广西南宁市都宁通风防护设备有限公司于9月1日接到事故报告,9月11日才向县住建局报告事故情况。二是未认真落实安全生产事故隐患排查治理制度。9月1日,项目负责人、安全员、施工班组长不在施工现场,没有组织开展安全帽佩戴、作业环境安全隐患等排查,作业场所杂物和作业工具零乱堆放。未建立脚手架、劳保用品等设施、设备经常性检查制度。

2.工程监理单位广西至佳建设工程咨询有限公司未认真履行监理责任,未按照法律法规规定实施监理是造成事故发生的间接原因。

广西至佳建设工程咨询有限公司项目天等县朝阳广场A区人防工程监理部总监理工程师为文建进、专业监理工程师为杜理政、监理员为周开阳。经了解,总监理工程师文建进从2019年1月18日起未在岗履职,委托注册监理工程师蒋明军代表履职。广西至佳建设工程咨询有限公司对广西南宁市都宁通风防护设备有限公司项目负责人方小芬和安全员钟华未按要求在岗履职等未认真履行生产安全职责、未认真开展生产安全隐患排查治理等失察失管。

五、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

天等县朝阳广场A区人防工程项目 “9?1”事故造成1人死亡,直接经济损失约壹佰零伍万元(1050000)人民币。死者曲光辉,男,48岁,云南昆明寻甸回族彝族自治县人,身份证号5322311972******** ,是广西南宁市都宁通风防护设备有限公司天等县朝阳广场A区人防工程项目作业人员。

六、事故的性质

????经过调查认定:天等县朝阳广场A区人防工程项目 “9·1”

事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

(一)事故责任单位认定及处理建议

1.?广西南宁市都宁通风防护设备有限公司未认真落实企业安全生产主体责任,未认真落实安全生产事故隐患排查治理制度、未及时报告生产安全事故,违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第三十八条、第四十三条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定,对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议由天等县应急管理局依法给予行政处罚。

2.?广西至佳建设工程咨询有限公司未能依照法律法规实施监理,对本公司总监理工程师文建进未在岗履职、对广西南宁市都宁通风防护设备有限公司未认真落实企业安全生产主体责任,未认真落实安全生产事故隐患排查治理制度、未及时报告生产安全事故等失察失管,违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定,对事故的发生负有责任。建议由住建部门按照有关法律法规的规定给予相应行政处罚,并将处罚结果抄送天等县安全生产委员会办公室。

(二)事故有关责任人员认定及处理建议

1.曲光辉,男,广西南宁市都宁通风防护设备有限公司天等县朝阳广场A区人防工程项目作业人员。因其安全意识淡簿,未规范佩戴安全帽、未认真检查脚手架稳定情况,因脚手架失衡造成摔落,对“9?1”事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。

2.方小芬,男,广西南宁市都宁通风防护设备有限公司天等县朝阳广场A区人防工程项目负责人。因其未认真落实安全生产事故隐患排查治理制度、安全生产经常性检查制度,违反了《安全生产法》第十八条第(五)项、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条和《建筑施工企业负责人及项目负责人和施工现场带班暂行办法》第十一条之规定,对事故的发生负有直接责任。建议由县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条之规定,对方小芬处其上一年年收入百分之四十的罚款。

3.?钟华,男,广西南宁市都宁通风防护设备有限公司天等县朝阳广场A区人防工程项目安全员。因其未在岗履职,未及时排查并消除作业环境事故隐患,对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十三条及《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条之规定,建议由住建部门依法对其作出相应处理,并将处罚结果抄送天等县安全生产委员会办公室。

4.宁辉,男,广西至佳建设工程咨询有限公司法定代表人。因对本公司总监理工程师文建进未在岗履职、对广西南宁市都宁通风防护设备有限公司未认真落实企业安全生产主体责任,未认真落实安全生产事故隐患排查治理制度、未及时报告生产安全事故等失察失管,按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》有关规定,建议由住建部门依法对其作出相应处理,并将处罚结果抄送天等县安全生产委员会办公室。

八、事故防范和整改措施建议

朝阳广场A区人防工程项目 “9·1”事故的发生,不仅造成了人员伤亡和财产损失,也暴露了建筑施工安全生产工作还存在一些不足和问题,教训是非常深刻的。为吸取教训,举一反三,预防类似事故的发生,应采取以下措施:

????(一)严格安全生产责任制落实,增强安全生产意识。

各乡镇党委、政府和相关部门要严格落实“党政同责、一岗双责”,层层压实责任,增强发现安全隐患问题能力水平。住建部门要按照“管行业必须管安全”要求,切实落实行业监管责任,细化监管措施,加强检查督导,协调解决重大隐患问题。

(二)开展建筑领域专项检查,加大行业监管执法力度。

住建部门要在全县范围内对在建房建工程人防项目开展专项检查,加大对施工现场管理混乱,违章操作、违章指挥等违法违规行为。

(三)强化企业主体责任落实,提高安全生产管理能力。

建筑企业要认真履行企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任体系。坚决杜绝项目负责人、专职安全生产管理人员等关键岗位人员缺位失职等现象。对造成人员伤亡或者直接经济损失的生产安全事故要及时、准确的向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

天等县朝阳广场A区人防工程项目 “9·1”事故调查组成员签名:

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2020年12月29日


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